WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY ARTYSTYCZNEJ dla studentów i doktorantów Uniwersytetu Gdańskiego zaangażowanych w działania na rzecz kultury i sztuki ═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════ I. DANE KANDYDATA Imię i nazwisko kandydata: ............................................................................................. Kierunek studiów/nazwa studiów doktoranckich: ..................................................................... Wydział: ................................................................................................................................. Rok studiów/etap studiów doktoranckich: ............................................................................... Nr albumu: ............................................................................................................................. Adres e-mail: ........................................................................................................................ Numer telefonu: .................................................................................................................... II. DANE ZGŁASZAJĄCEGO (jeśli inna osoba niż kandydat) Imię i nazwisko: .................................................................................................................... Stanowisko/funkcja: .............................................................................................................. Jednostka organizacyjna UG: ................................................................................................. Adres e-mail: ........................................................................................................................ Numer telefonu: .................................................................................................................... III. KATEGORIA ARTYSTYCZNA (zaznaczyć właściwą) ☐ Literatura (poezja, proza, scenariusze) ☐ Sztuki plastyczne (malarstwo, rzeźba, grafika, fotografia, animacja) ☐ Muzyka (twórczość kompozytorska, wykonawstwo instrumentalne i wokalne) ☐ Teatr i performance (kreacje aktorskie, reżyseria, scenografia) ☐ Film i multimedia (realizacja filmowa, projekty interdyscyplinarne) IV. OPIS DZIAŁALNOŚCI KULTURALNEJ LUB ARTYSTYCZNEJ KANDYDATA Krótki opis działalności kandydata w obszarze kultury i sztuki: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. V. OPIS PRACY LUB OSIĄGNIĘCIA Tytuł pracy/osiągnięcia: ......................................................................................................... ............................................................................................................................................. Szczegółowy opis pracy lub osiągnięcia, za które kandydat ubiega się o nagrodę (można dołączyć dodatkową kartkę): ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Data powstania/realizacji: ...................................................................................................... Miejsce prezentacji/publikacji (jeśli dotyczy): ........................................................................... ............................................................................................................................................. VI. ZNACZENIE I WPŁYW PRACY/OSIĄGNIĘCIA Proszę opisać oryginalność, znaczenie i wpływ pracy lub osiągnięcia na rozwój kultury i sztuki oraz na społeczność akademicką: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. VII. DOKUMENTACJA Dokumentację potwierdzającą pracę lub osiągnięcie (np. publikacje, zdjęcia, nagrania, recenzje, katalogi wystaw, itp.) zobowiązuję się przesłać na adres: casid@ug.edu.pl ☐ Zobowiązuję się do przesłania dokumentacji na adres casid@ug.edu.pl VIII. OŚWIADCZENIA KANDYDATA Ja, niżej podpisany/a, oświadczam, że: 1. Zgłoszona praca/osiągnięcie zostało wykonane przeze mnie samodzielnie.* 2. Akceptuję warunki Regulaminu konkursu o nagrodę artystyczną dla studentów i doktorantów Uniwersytetu Gdańskiego zaangażowanych w działania na rzecz kultury i sztuki. 3. Wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku oraz imienia i nazwiska w związku z udziałem w konkursie, w tym wręczeniem nagrody, na stronie internetowej Uniwersytetu Gdańskiego oraz w materiałach promocyjnych uczelni. 4. Wyrażam zgodę na zgłoszenie mojej kandydatury do konkursu przez osobę/jednostkę wymienioną w punkcie II niniejszego wniosku (wypełnić tylko w przypadku zgłoszenia przez osobę trzecią). *W przypadku prac zespołowych proszę wskazać autorów i zakres ich wkładu: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ................................................. ................................................. (data) (podpis kandydata) IX. OŚWIADCZENIE ZGŁASZAJĄCEGO (jeśli inna osoba/jednostka niż kandydat) Ja, niżej podpisany/a, działając w imieniu ............................................................................. (nazwa jednostki organizacyjnej UG) oświadczam, że: 1. Rekomenuję kandydaturę wymienioną w punkcie I niniejszego wniosku do nagrody artystycznej. 2. Posiadam pisemną zgodę kandydata na zgłoszenie jego kandydatury. 3. Przedstawione informacje są zgodne z prawdą. ................................................. ................................................. (data) (podpis zgłaszającego i pieczątka jednostki) Sekcje VIII i IX muszą być podpisane własnoręcznie. Podpisany skan można przesłać na adres: casid@ug.edu.pl ═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════ Wniosek należy złożyć w terminie określonym w harmonogramie konkursu na dany rok akademicki. Miejsce składania wniosków: Centrum Aktywności Studenckiej i Doktoranckiej Uniwersytet Gdański ul. Polanki 63 pokój 29, 80-306 Gdańsk e-mail: casid@ug.edu.pl Dodatkowe informacje: www.ug.edu.pl lub casid@ug.edu.pl